Ecografía endobronquial / Endobronchial ultrasound

ANTECEDENTES: Solicitud presentada por el Departamento de cirugía de tórax del Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas, en relación con la aplicación de ecografía endobronquial (EBUS) evaluación ganglionar mediastinal para estadiaje en los pacientes con diagnóstico de cáncer de pulmón. ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA DE INFORMACIÓN: Pregunta Clínica: En los pacientes con diagnóstico de cáncer de pulmón local y localmente avanzado, con indicación de evaluación ganglionar mediastinal en el INEN, ¿Podemos realizar la evaluación ganglionar a través del EBUS? RECOLECCIÓN DE LOS MANUSCRITOS A REVISAR: Tipos de estudios: La estrategia de búsqueda sistemática de información científica para el desarrollo del presente informe se realizó siguiendo las recomendaciones de la Pirámide jerárquica de la evidencia propuesta por Haynes y se consideró los siguientes estudios: Sumarios y guías de práctica clínica. Revisiones sistemáticas y/o meta-análisis. Ensayos Controlados Aleatorizados (ECA). Estudios Observacionales (cohortes, caso y control, descriptivos) No hubo limitaciones acerca de la fecha de publicación o el idioma para ningún estudio. Fuentes de información: De acceso libre Bases de datos: Pubmed Fecha de búsqueda: La búsqueda sistemática incluyó a todos los estudios publicados sin límite de antigüedad. Términos de Búsqueda: Considerando la pregunta PICO se construyó una estrategia de búsqueda. Sin restricciones en el idioma ni en periodo de publicación. A continuación, se detalla la estrategia de búsqueda realizada hasta mayo del 2021. Los estudios finalmente obtenidos son señalados en el siguiente apartado. DISCUSIÓN: El cáncer de pulmón es una de las neoplasias más frecuentes con mayor mortalidad en nuestro país. El adecuado diagnóstico de los pacientes permite brindar el mejor tratamiento según el estadio clínico. EBUS es una tecnología que permite una adecuada valoración de los ganglios mediastinales en los pacientes con cáncer de pulmón con indicación de cirugía radical. Las principales guías internacionales incluyen al EBUS dentro del abanico de procedimientos de estadiaje en pacientes con cáncer de pulmón, siendo los seleccionados aquellos pacientes con sospecha tomográfica de compromiso ganglionar mediastinal (N1, N2 y N3), tumor pulmonar periférico con diámetro mayor de 3 cm y tumores centrales. CONCLUSIONES: El cáncer de pulmón es una de las neoplasias de mayor frecuencia y la de mayor mortalidad en nuestro país. Los estudios mediastinales permiten optimizar el proceso diagnóstico en los pacientes con cáncer de pulmón y ofrecer un tratamiento más preciso. Se estima beneficiar a aproximadamente 150 pacientes con cáncer de pulmón anualmente. El empleo de EBUS en pacientes con cáncer de pulmón esta estandarizado en diversas guías de práctica clínica internacionales. Múltiples metaanálisis y revisiones sistemáticas reportan que EBUS/TBNA es una herramienta con alta especificidad y valor predictivo negativo con respecto a la detección de enfermedad ganglionar mediastinal en pacientes con cáncer de pulmón temprano. Además, este procedimiento permite el diagnostico eficaz de tumores centrales con una baja tasa de complicaciones. El uso del EBUS permitirá optimizar el manejo de los pacientes con cáncer de pulmón del INEN, siendo los seleccionados aquellos pacientes con sospecha tomográfica de compromiso ganglionar mediastinal (N1, N2 y N3), tumor pulmonar periférico con diámetro mayor de 3 cm y tumores centrales.

Bevacizumabe para o tratamento de câncer de colo de útero persistente, recorrente ou metastático / Bevacizumab for treatment of persistent, recurrent or metastatic cervical cancer

Contexto: O câncer do colo do útero, ou câncer cervical, é o terceiro tumor mais frequente e a quarta causa de morte de mulheres por câncer no Brasil. Em estádio avançado é considerado uma doença incurável. O SUS fornece o tratamento paliativo por meio do procedimento quimioterapia paliativa do carcinoma epidermóide ou adenocarcinoma do colo ou do corpo do útero - doença loco - regionalmente avançada, metastática ou recidivada" (03.04.02.018-4) com valor de R$ 571,50, o que possibilita o fornecimento dos esquemas de primeira linha que consistem de cisplatina + paclitaxel ou carboplatina + paclitaxel. Pergunta: O uso de bevacizumabe em combinação com quimioterapia é eficaz e seguro no tratamento de pacientes com câncer de colo de útero persistente, recorrente ou metastático quando comparado às terapias disponíveis no SUS? Evidências Científicas: O demandante apresentou um Parecer Técnico Científico (PTC) e uma meta- análise de rede. No PTC foram incluídos dois estudos, entretanto apenas um cumpria com os critérios de inclusão. As mulheres participantes apresentavam Performance Status (PS) 0 a 1 (completamente ativas a ativas, mas com restrições para atividades extenuantes). Não foi permitido histórico de quimioterapia. O grupo de pacientes que utilizou bevacizumabe + cisplatina + paclitaxel apresentou maior sobrevida mediana quando comparado ao grupo cisplatina + paclitaxel; 17,5 e 14,3 meses, respectivamente (Hazard Ratio 0,68 (Intervalo de Confiança 95% 0,48 s 0,97; p=0,04). A principal limitação do estudo foi o não cegamento dos participantes e equipe. As participantes que utilizaram bevacizumabe apresentaram mais eventos adversos, como fístulas gastrointestinais, hipertensão, neutropenia e tromboembolismo. Não foi observada queda na qualidade de vida das pacientes com o uso de bevacizumabe. Para a meta-análise foram incluídos onze tratamentos de 5 estudos para a análise de sobrevida global e sobrevida livre de progressão. O tratamento com bevacizumabe + cisplatina teve a maior probabilidade de ser o tratamento mais eficaz com relação a ambos os desfechos. Foram limitações o número reduzido de estudos, a heterogeneidade entre os critérios de inclusão, especialmente quanto ao PS e o alto risco de viés de desempenho e detecção para a maioria dos estudos devido ao não cegamento. Avaliação Econômica: O demandante conduziu uma análise de custo-efetividade na perspectiva do SUS. Os tratamentos comparados foram bevacizumabe + cisplatina + paclitaxel e cisplatina em monoterapia. O horizonte temporal foi de 15 anos. Os resultados de sobrevida foram extraídos do estudo de bevacizumabe incluído no PTC e de um estudo que comparou cisplatina em monoterapia a cisplatina + paclitaxel em pacientes com PS de até 2. Impacto orçamentário: O estudo de impacto orçamentário apresentado pelo demandante considerou horizonte temporal de cinco anos (2017 a 2021), o cenário sem a incorporação ("Cenário Atual") e o cenário com incorporação ("Cenário Incorporação"), considerando o histórico de 2009 a 2014 para a estimativa do crescimento na demanda. Discussão: Atualmente o câncer do colo do útero avançado é considerado uma doença incurável. O tratamento paliativo deve aumentar a sobrevida e manter ou melhorar a qualidade de vida. Entende-se que o SUS f ornece o tratamento de primeira linha para as pacientes e que o acréscimo de benefício em anos de vida ganhos (incremento mediano de 3,2 meses de sobrevida em relação à primeira linha de tratamento) com bevacizumabe equivaleria ao acréscimo de R$ 662,82 ao valor do procedimento existente. Este valor contrasta com o valor proposto pelo demandante de em média R$ 10.614,89 (1.335,64 mg por ciclo, R$ 3.007,80 por cada frasco de 400 mg de Avastin®). Deliberação Final: Aos 30 (trinta) dias do mês de novembro de 2016, os membros da CONITEC recomendaram a não incorporação do bevacizumabe para o tratamento de câncer de colo de útero persistente, recorrente ou metastático. Foi assinado o Registro de Deliberação nº 224/2016. A Portaria Nº 6, de 31 de janeiro de 2017 - Torna pública a decisão de não incorporar o bevacizumabe para o tratamento de câncer de colo de útero persistente, recorrente ou metastático no âmbito do Sistema Único de Saúde -SUS.

Eficacia y seguridad de la adición de panitumumab a folfox o folfiri como tratamiento de primera línea en pacientes con cancer colrectal metastásico con gen kras no mutado (wild type) e irresecable / Efficacy and safety of the addition of panitumumab to folfox or folfiri as first-line treatment in patients with metastatic col- rectal cancer with non-mutated (wild type) kras gene and unresectable

INTRODUCCIÓN: Antecedentes: El presente dictamen expone la evaluación de tecnología de la eficacia y seguridad del uso de panitumumab asociado a quimioterapia como primera línea de tratamiento de cácner colorrectal metastásico. Aspectos Generales: El cáncer colorrectal es la segunda causa de muerte por cáncer en los países occidentales. Al momento del diagnóstico, alrededor del 20-25% de los pacientes presentan cáncer colorrectal metastásico (CCRm), mientras que se estima que entre el 20 y el 35% lo desarrollará durante el curso de la enfermedad. Además, entre el 80% y el 90% de los casos de CCRm son irresecables. A pesar de los avances en el tratamiento del CCRm, el propósito aún es pobre, con una tasa de sobrevida a los 5 años que varía entre el 10% al 20%. Tecnología Sanitaria de Interés: Panitumumab, es un anticuerpo monoclonal recombinante totalmente humano IgG2, que se une con gran afinidad y especialidad al EGFR humano. El EGFR es una glicoproteína transmembrana que pertenece a una subfamilia de receptores de las tirosinas quinasas de tipo I, que incluye el EGFR (HER1/c-ErbB-1), HER2, HER3, HER4. El EGFR potencia el crecimiento celular en tejidos epiteliales normales, incluidos la piel y los folículos pilosos, y se expresa en una variedad de células tumorales. La unión panitumumab al EGFR provoca la internalización del receptor, la inhibición del crecimiento celular, la inducción de la apoptosis y un descenso en la producción de interleuquina 8 y del factor de crecimiento del endotelio vascular. El EGFR juega un rol importante en el desarrollo de CCR, por lo que su inhibición podría dar la impresión de ser una estrategia prometedora de tratamiento para CCRm. METODOLOGIA: Estrategia de Búsqueda: Se llevó a cabo una búsqueda sistematica de la literatura con respecto a la eficacia y seguridad de la adición de panitumumab a FOLFOX o FOLFIRI comparado con FOLFOX o FOLFIRI, para el tratamiento de cáncer colorrectal metastásico, irresecable, KRAS no mutado, ECOG-2. La búsqueda s einició revisando la inforamción sobre el uso del medicamiento de acuerdo con entidades reguladoras como la Food and Drug Administration (FDA), la European Medicines Agency (EMA) y la Dirección General de Medicamentos y Drogas (DIGEMID). Posteriormente, se revisaron las bases de datos de Pubmed, TRIPDATABASE y www.clinicals.gov. Adicionalmente, se realizó una búsqueda de evaluaciones de tecnologías y guías de práctica clínica en las páginas web de grupos dedicados a la investigación y educación en salud en general como The National Institute for Helath and Care Excelence (NICE), Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN), National Comprehensive Cancer Network (NCCN), y The Cochrane Collaboration. RESULTADOS: Sinopsis de la Eidenci: Se llevó a cabo una búsqueda de evidencia científica relacionada al uso de panitumumab asociado a quimioterapia para el tratamiento de CCRm irresecable, KRAS no mutado. CONCLUSIONES: El tratamiento para el CCRm recomendado consiste en quimioterapia sistémica con FOLFOX, FOLFIRI o XELOX, todos los cuales se encuentran disponibles en el Petitorio Farmacológico de EsSalud. De acuerdo a las GPC revisadas, la adición de panitumumab a quimioterapia es opcional y condicionada a la ausencia de mutaciones KRAS y de la ubicación de las lesiones en el lado izquierdo. La evidencia evaluada en relación a la adición de panitumumab a FOLFOX en comparación con FOLFOX solo, no muestra benefícios en términos de aumento de la sobrevida global ni de la calidad de vida. Los benefícios en términos de SLP mostrados en el dictamen son modestos y provienen de análisis de subgrupos en que se ha perdido la aleatorización. La evidencia econtrada en relación a la adición de panitumumab a FOLFIRI en comparación con FOLFIRI solo, no pudo ser considerada para el presente dictamen por que proviene de estudios fase II, sin brazo comparador. La adición de panitumumab a quimioterapia presenta una incidencia alta de toxicidad dermatológica (>90%), con un 34 % d eEA dermatológicos grado 3 y menos de 1% de EA dermatológicos grado 5. Asismismo, la incidencia de eventos adversos no dermatológicos grado 3 o 4 fue del 82% y de eventos adversos serios fue de 40%. Así, la relación riesgo benefício no es clara, por lo que, no se encontraron argumentos técnicos que justifiquen la adición de panitumumab a la quimioterapia sistémica (FOLFOX o FOLFIRI) como primera línea de tratamiento para cpancer colorrectal irresecable, KRAS no mtado. El Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud-IETSI, no aprueba la adición de panitumumab a quimioterapia a base de FOLFOX o FOLFIRI como tratamiento de primera línea para cáncer colorrectal metastásico, irresecable, KRAS no mutado.

Eficacia y seguridad de ramucirumab más paclitaxel em pacientes con cáncer gástrico o de la unión esofagogástrica metastásico o localmente avanzado irresecable, con progresión de la enfermedad luego de quimioterápia de primera línea a base de fluoropirimidinas y sales de platino / Efficacy and safety of ramucirumab plus paclitaxel in patients with gastric cancer or metastatic or locally advanced unresectable esophagogastric union, with progression of the disease after first-line chemotherapy with fluoropyrimidines and platinum salts

INTRODUCCIÓN: El presente dictamen expone la evaluación de la eficacia y seguridad del ramucirumab más paclitaxel para el tratamiento de pacientes con cáncer gástrico o de la unión esófagogástrica metastásico o localmente avanzado irresecable, con progresión de la enfermedad luego de quimioterapia de primera línea a base de fluoropirimidinas y sales de platino. El cáncer gástrico es uno de los cánceres más frecuentes a nivel mundial. En el año 2012, la Agencia Internacional para la Investigación del Cáncer (IARC, por sus siglas en inglés) de la Organización Mundial de la Salud (OMS) estimó para Perú una incidencia de cáncer gástrico de 16,59 x 100,000 personas/año, con una prevalencia de 34,34 x 100,000 personas y una mortalidad de 13,06 x 100,000 personas/año. Además, en el 2015, el Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas (INEN) del Perú reportó al cáncer gástrico como el tercer cáncer más frecuente en atención. TECNOLOGÍA SANITARIA DE INTERÉS: Ramucirumab (Cymraza, fabricado por Eli Lilly and Company) es un anticuerpo monoclonal recombinante que actúa contra el receptor VEGFR2 (Spratlin et al., 2010). Dicha unión evita que los ligandos VEGF-A, VEGF-C y VEGF-D desencadenen cascadas de proliferación y migración de células endoteliales reduciendo la vascularización y crecimiento tumoral. METODOLOGÍA: Se realizó una búsqueda bibliográfica con respecto a la eficacia y seguridad de ramucirumab en combinación con paclitaxel como tratamiento de segunda línea para pacientes adultos con cáncer gástrico o de la unión esofagogástrica metastásico o localmente avanzado irresecable, con progresión de la enfermedad luego de quimioterapia de primera línea a base de fluoropirimidinas y sales de platino. Esta búsqueda incluyó los siguientes metabuscadores y bases de datos: Medline/Pubmed, Traslating Research into Practice (TRIP Database), Cochrane Library, LILACS/Biblioteca Virtual de Salud, Center for Reviews and Dissemination Database (CRD Database), Ovid. RESULTADOS: De acuerdo con la pregunta PICO, se llevó a cabo una búsqueda de evidencia científica relacionada al uso de ramucirumab más paclitaxel como tratamiento de pacientes adultos con cáncer gástrico o de la unión esofagogástrica metastásico o localmente avanzado irresecable, con progresión de la enfermedad luego de quimioterapia de primera línea a base de fluoropirimidinas y sales de platino. En la presente sinopsis se describe la evidencia disponible según el tipo de publicación, siguiendo lo indicado en los criterios de elegibilidad (GPC, ETS, RS, MA y ECA fase III). no existe evidencia fuerte en beneficios en la calidad de vida, ya que de los 15 dominios evaluados en el Cuestionario de la Calidad de Vida de la Organización Europea para la Investigación y Tratamiento del Cáncer (EORTC QLQ-C30, por sus siglas en inglés), sólo tres resultaron tener una diferencia estadísticamente significativa al tratamiento con ramucirumab más paclitaxel: las náuseas y vómitos, en el rol emocional y en las diarreas. Donde, el rol emocional y la aparición de náuseas y vómitos tienden a prolongar su aparición en los pacientes tratados con ramucirumab más paclitaxel, mientras que las diarreas tienden a presentarse antes. Asimismo, es de notar que los intervalos de confianza son bastantes cercanos al valor nulo de asociación (valor 1). Además, el decidir hacer un análisis de tiempo a evento es controversial en desenlaces como calidad de vida, debido a que los síntomas cambian en el tiempo, con lo cual estos podrían merecer un análisis de medidas repetidas. Más aun, la elección del modelo de Cox utilizado para estimar el HR de las curvas de tempo de deterioro según estado de performance no es el adecuado debido a que no se cumple con el supuesto de hazard proporcional (según lo observado en el gráfico de Kaplan-Meier). Por otro lado, a pesar de que no se han reportado valores de significancia estadística en la comparación de eventos entre grupos se observa una mayor frecuencia de eventos adversos de grado de severidad de 3 a más en el grupo de ramucirumab más paclitaxel. Por último, en la actualidad el Petitorio Farmacológico de EsSalud disponen de varias alternativas de tratamiento de segunda línea como paclitaxel, docetaxel, e irinotecán; las cuales al igual que la tecnología evaluada son recomendadas por las guías de práctica clínica internacionales para el manejo de pacientes com cáncer gástrico avanzado o de la unión esofagogástrica con la misma fuerza de recomendación. CONCLUSIÓN: El Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación ­ IETSI no aprueba el uso de ramucirumab más paclitaxel para el manejo de pacientes con diagnóstico de cáncer gástrico o de la unión esofagogástrica metastásico o localmente avanzado irresecable, con progresión de la enfermedad luego de quimioterapia de primera línea a base de fluoropirimidinas y sales de platino.

Eficacia y seguridad de nivolumab en el tratamiento de pacientes con melanoma avanzado (irresecable o metastasico)

INTRODUCCIÓN: Antecedentes: El presente informe expone la evaluación de nivolumab como tratamiento de pacientes con diagnóstico de melanoma maligno (MM), irresecable o metastásico. Aspectos Generales: El Melanoma es un tumor maligno que se origina en los melanocitos y afecta principalmente a la piel. Los melanomas pueden aparecer también en el ojo (úvea, conjuntiva y el cuerpo ciliar), las meninges o en varias superficies de mucosa. ). Mientras que los melanomas son usualmente fuertemente pigmentados, ellos también pueden ser amelanóticos. Los melanomas son causantes de cerca del 90% de las muertes asociadas con los tumores cutáneos, incluso los tumores pequeños pueden tener tendencia a la metástasis y por lo tanto tener un pronóstico desfavorable. Tecnologia Sanitaria de Interés: Nivolumab: Nivolumab (Opdivo, Bristol-Myers Squibb) es un anticuerpo humano monoclonal (inmunoglobulina G4) que bloquea al receptor 1 de la proteína de la muerte celular programada, denominada PD-1. Este receptor es parte de un proceso de control inmunológico; por lo tanto, al bloquear la actividad de la molécula PD-1 expresadas por los linfocitos, se impiden las respuestas inmunes de regulación negativa (down-regulation) y permite que los linfocitos continúen activados facilitando la muerte de las células tumorales. METODOLOGIA: Estrategia de Busqueda: Se realizó una búsqueda de la literatura con respecto a la eficacia y seguridad de nivolumab para el tratamiento de los pacientes con melanoma maligno, irresecable o metastásico. Esta búsqueda se realizó utilizando los meta-buscadores: Translating Research into Practice (TRIPDATABASE), National Library of Medicine (Pubmed-Medline) y Health Systems Evidence. Adicionalmente, se amplió la búsqueda revisando la evidencia generada por grupos internacionales que realizan revisiones sistemáticas (RS), evaluación de tecnologías sanitarias (ETS) y guías de práctica clínica (GPC), tales como la Cochrane Group, The National Institute for Health and Care Excellence (NICE), the Agency for Health care Research and Quality (AHRQ), The Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health (CADTH) y The Scottish Medicines Consortium (SMC). Esta búsqueda se completó ingresando a la página web www.clinicaltrials.gov , para así poder identificar ensayos clínicos en elaboración o que no hayan sido publicados aún, y así disminuir el riesgo de sesgo de publicación. RESULTADOS: Sinopsis de la Evidencia: Se realizó la búsqueda bibliográfica y de evidencia científica para el sustento del uso de nivolumab para el tratamiento del MM irresecable o metastásico. Se presenta la evidencia disponible según el tipo de publicación priorizada en los criterios de \r\ninclusión. Se incluyeron dos GPC, la guía realizada por la Sociedad Europea de Oncología Médica (ESMO) publicada en el 2015, y la guía del Instituto Nacional para excelencia en el cuidado y salud (NICE). Se incluyó una ETS realizada por Instituto Nacional para excelencia en el cuidado y salud (NICE). Por corresponder a distintos Sistemas de salud el del Reino Unido y el del Perú, se evaluaron por separado dos ECAs incluidos el ETS realizado por NICE. CONCLUSIONES: El melanoma es un tumor maligno que se origina en los melanocitos cuya incidencia está aumentado en el mundo. La cirugía puede ser curativa cuando la enfermedad es detectada de manera temprana, pero incluso los casos resecados pueden recurrir y progresar con metástasis. El pronóstico del MM permanece siendo muy pobre con una sobrevida global menor al 15% a los 5 años. La evidencia respecto a la eficacia de nivolumab en pacientes con MM respecto a quimioterapia, incluida la dacarbazina, proviene de dos ensayos clínicos aleatorizados (CheckMate-066 y CheckMate-037); sin embargo, debido a la heterogeneidad entre ellos no ha sido posible su análisis conjunto en un metaanálisis. El efecto estimado de nivolumab respecto a dacarbazina en el análisis interino permanece siendo clínicamente relevante considerando la sobreestimación estimada por Bassler. Desde un HR de 0.43 hasta uno de 0.60 si el estudio hubiera continuado. El Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e \r\nInvestigación-IETSI, aprueba el uso de nivolumab para el tratamiento de pacientes con MM (irresecable o metastásico) según lo establecido en el anexo 1. La vigencia de este dictamen preliminar es de dos años a partir de la fecha de publicación. Se establece que el efecto del uso de este medicamento se evaluará \r\ncon datos de los pacientes que hayan recibido el tratamiento por el tiempo autorizado para determinar su impacto. Esta información servirá para una reevaluación del medicamento, incluyendo una evaluación económica al terminar la vigencia de este dictamen.

Eficacia y seguridad de denosumab para el tratamiento de tumor óseo de células gigantes, en pacientes con enfermedad localmente avanzada e irresecable / Efficacy and safety of denosumab for the treatment of giant cell bone tumor in patients with locally advanced and unresectable disease

INTRODUCCIÓN: Antecedentes: El presente informe expone la evaluación de eficacia y seguridad del uso de denosumab en el manejo de pacientes con tumor óseo de células gigantes con enfermedad localizada \r\nno metastásica. Aspectos Generales: El tumor óseo de células gigantes (TOCG) es considerado un tumor benigno. Sin embargo, este tipo de tumor puede ser agresivo y localmente recurrente hasta en el 50% de los casos. Asimismo, el 5% de las veces este tipo de tumor hace metástasis hacia los pulmones, transformándose en un tumor altamente maligno en 1 a 3% de los casos. Tecnología Sanitaria de Interés: Denosumab (Prolia, Xgeva) es un anticuerpo monoclonal totalmente humano, el cual se une específicamente al ligando del receptor activador para el factor nuclear kappa (RANKL, por sus siglas en inglés). El hueso está formado principalmente por dos tipos de células: los osteoblastos, los cuales se encargan de la formación y mineralización regulando la masa ósea y los osteoclastos, los cuales se encargar de la absorción de la masa ósea; a su vez dichos osteoclastos provienen de un proceso mediado por los osteoblasto. METODOLOGIA: Estrategia de Búsqueda: Se realizó una búsqueda de la literatura con respecto a la eficacia y seguridad de \r\ndenosumab para el tratamiento de tumor ósea de células gigantes con enfermedad localmente avanzada e irresecable. Esta búsqueda se realizó utilizando los meta-buscadores: Translating Research into Practice (TRIPDATABASE) y National Library of Medicine (Pubmed-Medline). Adicionalmente, se amplió la búsqueda revisando la evidencia generada por grupos internacionales que realizan revisiones sistemáticas (RS), \r\nevaluación de tecnologías sanitarias (ETS) y guías de práctica clínica (GPC), tales como la Cochrane Group, The National lnstitute for Health and Care Excellence (NICE), the Agency for Health care Research and Quality (AHRQ), The Canadian Agency forDrugs and Technologies in Health (CADTH) y The Scottish Medicines Consortium (SMC). RESULTADOS: Sinop´sis de la Evidencia: Se realizó la búsqueda bibliográfica y de evidencia científica hasta agosto 2016 para el sustento del uso de denosumab en el tratamiento de tumor ósea de células gigantes con enfermedad localmente avanzada e irresecable. Se presenta la evidencia \r\ndisponible según el tipo de publicación priorizada en los criterios de inclusión (i.e., GP, ETS, RS y ECA fase III). CONCLUSIONES: El presente documento evaluó la evidencia científica publicada hasta agosto \r\ndel 2016 para el uso de denosumab en el tratamiento de tumor óseo de células gigantes (TOCG), en pacientes con enfermedad localizada e irresecable. En la actualidad el petitorio farmacológico de EsSalud cuenta con bifosfonatos el cual es mencionado como alternativa de tratamiento en algunas revisiones sobre TOCG. Sin embargo, los bisfosfonatos no se mencionan dentro de las guías de práctica clínica internacionales revisadas y hasta la fecha no existe evidencia sólida de que dicho tratamiento haya probado un beneficio clínico en pacientes con TOCG. Los resultados presentados en los tres ensayos de fase II, parecen promisorios y la proporción de eventos adversos serios es relativamente baja. Asimismo, la \r\nincidencia de TOCG dentro del sistema de EsSalud es de alrededor de 10 pacientes por año, lo que supone un costo anual de tratamiento de aproximadamente 127,459.20 soles. El Instituto de evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación (IETSI) decide aprobar el uso de denosumab para el tratamiento \r\nde tumor óseo de células gigantes (TOCG), en pacientes con enfermedad localizada e irresecable. El periodo de vigencia de este dictamen es de un año y la continuación de dicha aprobación estará sujeta a los resultados obtenidos de os pacientes que se beneficien con dicho tratamiento y a nueva evidencia que \r\npueda surgir en el tiempo. Asimismo, debido a la alta incertidumbre del efecto de este medicamento, es estrictamente necesario un monitoreo cercano para evaluar la respuesta al tratamiento y detectar eventos tóxicos asociados.

Eficacia y seguridad de pembrolizumab en el tratamiento de pacientes con diagnóstico de melanoma maligno con enfermedad metastásica o irresecable, sin tratamiento sistémico previo / Efficacy and safety of pembrolizumab in the treatment of patients with malignant melanoma with metastatic or unresectable disease without previous systemic treatment

INTRODUCCIÓN: Antecedentes: El Instituto de Evaluación de Tecnologias en Salud e Investigaciones (IETSI) ha recibido la solicitud de evaluar el uso de pembrolizumab para su uso en pacientes con diagnóstico de melanoma maligno con enfermedad metastásica o irresecable, sin tratamiento sistémico previo, dentro del sistema de EsSalud, indicación actualmente no contemplada en el Petitorio Farmacológico de EsSalud. Generalidades: Los melanomas a nivel mundial representam un problema de salud pública vigente y creciente. De hecho su incidencia no sólo ha aumentado en las últimas décadas sino que también ha aumentado su mortlidad, comparado con otros tipos de cáncer. Tecnología Sanitaria de Interés: Pembrolizumab: Pembrolizumab es un anticuerpo monoclonal humanizado de tipo inmunoglobulina G4 (IgG4) (HuMAb) que actúa sobre la via del receptor de muerte programada 1 (PD-1) bloqueando su interación con PD-L1 y PD-L2. Dado que el receptor PD-1 es un regulador negativo de la actividad de los linfocitos T, al bloquearlo permite la reactivación de la inmunidad anti-tumor. METODOLOGÍA: Estrategia de Búsqueda: El protocolo de esta revisión sistemática y revisado coon el equipo técnico de IETSI. Las siguientes fuentes han sido revisadas y consultadas con la intención de buscar la mejor evidencia disponible: Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health (CADTH), Cochrane Library, Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL), Embase, European Society for Medical Oncology (ESMO) de Europa, Medline/Pubmed, National Comprehensive Cancer Network (NCCN) de los Estados Unidos, National Guideline Clearinghouse (NCG) de los Estados Unidos, Nationa Institute for Health and Care Excellence (NICE) del Reino Unido, Scopus, Scottish Medicines Consortium (SMC) de Escocia, Sociedad Española de Oncologia Médica (SEOM) de Espanã, Translating Research into Practice (TRIP Database), Web of Science. RESULTADOS: Luego de revisar un total de 77 referencias resultados de nuestra búsqueda bibliográfica, se filtraron 35 estudios, de los cuales sólo seis fueron finalmente seleccionados para nuestro análisis, incluyendo dos ensayos clínicos, tres guías clínicas y uuna evaluación de tecnología. Sinopsis de la Evidencia: Al realizar la búsqueda amplia de guías de prática clínica en Googl Académico así como en las bases de datos revisadas se encontró una gran varidad de guías específicas para el maenejo de pacientes con melanoma maligno. Sin embargo, entre las guías revisadas sólo se encontró tres en las cuales se listó pembrolizumab como una alternativa de tratamiento para el maenjo de pacientes con melanoma maligno irresecable o metastásico, elaboradas respectivamente por SEOM de España, ESMO de Europa y NCCN de los Estados Unidos por lo que a continuación resumiremos lo que plantea esta guía. CONCLUSIONES: A la fecha no se dispone de evidencias que sustenten el uso de pembrolizumab como uma alternativa más eficaz y segura a la quimioterapia con dacarbacina (DTIC) en el tratamiento de los pacientes con diagnóstico de melanoma maligno irresecable o metastásico, sin tratamiento sistémico previo. El Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigaciones-IETSI, no aprueba el uso de pembrolizumab como tratamiento para los pacientes con diagnóstico de melanoma maligno irresecable o metastásico, sin tratamiento sistémico previo.

Eficacia y seguridad de sorafenib en el tratamiento de pacientes con diagnóstico de carcinoma de tiroides diferenciado, metastásico, irresecable, refractario a tratamiento con yodo radioactivo / Efficacy and safety of sorafenib in the treatment of patients with differentiated, metastatic, unresectable thyroid carcinoma refractory to treatment with radioactive iodine

INTRODUCCIÓN: Antecedentes: El Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación (IETSI) ha recibido la solicitud de evaluar el uso e la seguridad y eficacia de sorafenib en el tratamiento de pacientes con diagnóstico de carcinoma de tiroides, metastásico, irresecable, refractario a tratamiento con yodo radioactivo detnro del sistema de EsSalud, indicación actualmente no contempla en el petitorio de medicamentos.Generalidades: El cáncer de tiroides es la neoplasia endocrin más frecuente, representando más del 90% de todas las neoplasias endocrinas. Se estima que a nível mundial la incidencia de cáncer de tiroides es mayor en los países desarrollados que en los países en desarrrollo, específicamente 11.1 casos por cada 100 000 habitantes y 4.7 casos por cada 100 000 habitantes, respectivamente. Sin embargo, la mortalidad por cáncer de tiroides es menos en los países desarrollados que en los países en desarrollo, específicamente 0.4 muertes por cada 100 000 habitantes y en 0.7 muertes por cada 100 000 habitantes, respectivamente. Tecnología Sanitaria de Interés: Sorafenib: Sorafenib es un compuesto sintético, inhibidor de quinasas múltiple con capacidad de inhibir tanto los VEGFR-1, VEGFR-2, VEGFR-3 y el receptor beta del factor de crecimiento derivado de las plaquetas, así como la expresión de los genes RET (incluyendo la translocación RET/PTC), RAF (incluyendo la mutación BRAFV600E, C-RAF y B-RAF), c-kit y Flt-3 (25,26).Desde el punto de vista farmacológico, sorafenib alcanza concentraciones séricas máximas a las 2.5-12-5 horas post administración oral, pero se asocia con una biodisponibilidad del 38%-49% que disminuye significativamente con la ingesta de grasas. METOLOGÍA: Estrategia de Búsqueda: La presente evaluación de tecnología fue preparada y revisada por el equipo técnico del IETSI. Las siguientes fuentes ha sido revisadas y consultadas con la intención de buscar la mejor evidencia disponible que directamente responda a la pregunta PICO de esta evaluación. American Thyroid Association (ATA) de los Estados Unidos, British Thyroid Association (ETA) del Reino Unido, Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health (CADTH), Cochrane Library, Canadian Agency for Drugs and Technologies in Helath (CADTH), Cochrane Library, Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literatura (CINAHL), Embase, European Society of Medical Oncology (ESMO) de Europa, European Thyroid Association (ETA) de Europa, Institute for Health Technology Assessment Ludwing Boltzmann Gelsellschaft (LBIHTA) de Austria, Medline/Pubmed, National Guideline Clearinghouse (NGC) de los Estados Unidos, National Institute for Health Research (NIHR) del Reino Unido, Scopus, Scopus, Scottihs Medicines Consortium (SMC), Translating Research into Practice (TRIP Database)Web of Science. RESULTADOS: Luego de revisar un total de 853 referencias resultados de nuestra búsqueda bibliográfica, logramos filtrar 166 referencias relevantes para nuestra pregunta PICO de interés, de los cuales sólo 21 referencias fueron finalmente selecionadas para nuestro análisis, toda vez que constituían referencias que respondían a la pregunta PICO de interés de este dictamen, incluyendo tres guias de práctica clínica, tres meta-análisis, una evaluación de tecnología y 14 referencias todas procedentes de un ensayo clínico de fase III. CONCLUSIONES: A la fecha no se dispone de evidencia que sustente de maera consistente un beneficio neto de sorafenib como alternativa de tratamiento más eficaz, segura en el manejo de pacientes con diagnóstico carcinoma de tiroides, metastásico, irresecable, refractario a tratamiento con yodo radioactivo. La evidencia disponible, sugiere que sorafenit tiene una ventaja relativa sobre el placebo solo en términos de desenlaces intermedios como la sobrevida libre de progresión y tasa de respuesta parcial, pero no se tiene evidencia que éstas se traduzcan en un beneficio en cuanto a desenlaces clínicos finales de alta relevancia desde la perspectiva del paciente, como la sobrevida global y la calidad de vida; es más, existe evidencia consistente que sorafenib conctituye un riesgo mayor eventos adversos serios y evidencia que sugiere que este medicamento puede incrementar el riesgo muerte por cualquier causa durante el lapso de seguridad del tratamiento. El hecho que la evidencia al momento existente establece que las ganancias atribuibles al sorafenib se da solo en desenlaces clínicos intermedios de relativo significado clínico desde la perspectiva del paciente (como la sobrevida livre de progresión y tasa de respuesta), que no se traducen en otros desenlaces de alta relevancia para el paciente (como la sobrevida global y la calidad de vida), y que ocurre a costa de un mayor riesgo (con evidencia bastante consistente incluso proveniente de meta-análisis) de muerte por culquier causa y de eventos adversos serios, limita seriamente la posibilidad de recomendar el uso de este medicamento algún beneficio neto para estos pacientes.El Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación-IETSI, no aprueba el uso de sorafenib en Pacientes adultos con carcinoma de tiroides diferenciado, metastásico, irresecable, refractario a tratamiento con yodo radioactivo.

Seguridad y eficacia de ipilimumab en el tratamiento de pacientes con diagnóstico de melanoma maligno con enfermedad metastásica o irresecable, sin tratamiento sistémico previo / Safety and efficacy of ipilimumab in the treatment of patients with malignant melanoma with metastatic or unresectable disease without previous systemic treatment

INTRODUCCIÓN: Antecedentes: El Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación (IETSI) ha recibido la solicitud de evaluar el uso de ipilimumab para su uso en pacientes con diagnóstico de melanoma maligno con enfermedad metastásica o irresecable, sin tratamiento sistémico previo, dentro del sistema de EsSalud, indicación actualmente no contemplada en el Petitorio Farmacológico de Essalud. Generalidades: La creciente incidencia de melanomas a nivel mundial representa un problema de salud pública. Esta incidencia no sólo ha aumentado continuamente en las últimas décadas sino que también su mortalidad, que se ha incrementado en relación a otros tipos de cáncer. Tecnología Sanitaria de Interés: Ipilimumab: Ipilimumab es un anticuerpo monoclonal completamente humano que se une al antígeno 4 del linfocito T citotóxico (CTLA-4), que es una molécula que se expresa en las células T y juega un rol crítico en la regulación de la respuesta inmune natural. Como tal, Ipilimumab fue diseñado para bloquear la actividad de la CTLA-4 y con ello aumentar y prolongar la respuesta inmune de células T y, como consecuencia, mantener la respuesta inmune contra las células cancerosas. METODOLOGÍA: Estrategia de Búsqueda: El protocolo de esta revisión sistemática fue preparado y revisado con el equipo técnico de IETSI. Las siguientes fuentes han sido revisadas y consultadas con la intención de buscar la mejor evidencia disponible que directamente responda a la pregunta PICO de esta evaluación: Medline/Pubmed, Embase, Scopus, Web of Science, The Cochrane Library, Health System Evidence, Translating Research into Practice (TRIP Database), The Institute for Health Technology Assessment Ludwig Boltzmann Gelsellschaft (LBI-HTA) de Austria, The American Society of Clinical Oncology (ASCO), The National Cancer Institute (NCI) de los Estados Unidos, The National Guideline Clearinghouse (NCG) de los Estados Unidos, The National Institute for Health and Care Excellence (NICE) del Reino Unido, The Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health (CADTH), The Scottish Medicines Consortium (SMC), National Comprehensive Cancer Network (NCCN), European Society for Medical Oncology (ESMO). RESULTADOS: Luego de revisar un total de 329 referencias resultados de nuestra búsqueda bibliográfica, logramos filtrar 27 estudios relevantes para nuestra pregunta PICO de interés (Tabla 1), de los cuales sólo 5 fueron finalmente seleccionados para nuestro análisis toda vez que constituían referencias que respondían a la pregunta PICO de interés de este dictamen, incluyendo 1 ensayo clínico, 2 guías clínicas y 2 evaluaciones de tecnología. CONCLUSIONES: No se ha encontrado en la presente evaluación de tecnología sanitaria evidencia consistente que establezca cual es el beneficio neto que se pueda atribuir al ipilimumab con respecto a la quimioterapia en base a DTIC en pacientes con melanoma metastásico o irresecable sin tratamiento sistémico previo. Futuros ensayos clínicos que comparen directamente ipilimumab versus DTIC permanecen pendientes para establecer si el primero constituye una alternativa más eficaz y segura que el segundo, con lo que se podrían diseñar estudios farmacoeconómicos que establezcan de manera más precisa su costo-efectividad, especialmente para contextos como el peruano. El Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación-IETSI no aprueba el uso de ipilimumab como tratamiento para los pacientes con diagnóstico de melanoma maligno metastásico o irresecable, sin tratamiento sistémico previo.

Seguridad y eficacia de lapatinib en combinación con capecitabina en el tratamiento de cáncer de mama metastásico HER2 positivo, refractario a tratamiento de primera línea con esquemas de quimioterapia asociados a trastuzumab, en pacientes con metástasis cerebral controlada / Safety and efficacy of lapatinib in combination with capecitabine in the treatment of metastatic HER2-positive breast cancer refractory to first-line treatment with chemotherapy regimens associated with trastuzumab in patients with controlled brain m

INTRODUCCIÓN: El presente informe expone la evaluación del medicamento lapatinib en combinación con capecitabina, para pacientes con cáncer de mama metastásico con receptor HER2 positivo, refractarios a tratamiento de primera línea con esquemas de quimioterapia asociados a trastuzumab, con metástasis a sistema nervioso central controlada y con ECOG 0-1. Aspectos Generales: El cáncer de mama es el cáncer más frecuentemente diagnosticado y es la causa principal de muerte relacionada a cáncer en mujeres a nivel mundial. En nuestro país, el cáncer de mama es el tercer cáncer más frecuente en nuestra población (10,3%) y el segundo más frecuente en mujeres (16,6%). Tecnología Sanitaria de Interés: Lapatinib: Lapatinib es un fármaco antineoplásico desarrollado por GlaxoSmithKline (GSK) como un tratamiento para cáncer de mama y pulmón. Fue aprobado por la FDA en el 2007 para su uso en pacientes con cáncer de mama metastásico en combinación a capecitabina. Lapatinib es una molécula que inhibe la proliferación celular bloqueando el dominio intracelular de dos miembros de la familia del receptor del factor de crecimiento epidérmico humano (EGFR, siglas en inglés) (i.e., HER1 y HER2). Este se une al receptor de adenosina trifosfato (ATP) de la tirosina quinasa intracelular afectando la vía de señalización de la tirosina quinasa en el HER2. Por lo tanto, inhibe la proliferación celular mediaba por el receptor HER2(12). METODOLOGÍA: Estrategia de Búsqueda: Se realizó una búsqueda de estudios en humanos que mostraron evidencia científica en relación a los puntos desarrollados en la pregunta PICO. Se dio preferencia a estudios de tipo meta-análisis, revisiones sistemáticas de ensayos clínicos aleatorizados y ensayos clínicos aleatorizados; así como a guías de práctica clínica de grupos o instituciones relevantes al tema evaluado. Asimismo, se revisó información de otros estudios y publicaciones pertinentes, así como la bibliografía usada en los artículos seleccionados. Se consideraron estudios que evaluaron el uso de lapatinib en combinación con capecitabina para tratar cáncer de mama metastásico refractario a tratamiento de primera línea comparado con capecitabina sola u otros tratamientos de quimioterapia en monodroga. Específicamente, se consideró información en relación al uso de lapatinib combinado con capecitabina para pacientes con progresión al sistema nervioso central que haya sido controlada. Se consideraron estudios recientes para la búsqueda original (últimos 5 años -2011 a\r\n2016-) en inglés o español de las siguientes bases de datos o fuentes de información: MEDLINE, Web of Science (ISI Web Of Knowledge), ScienceDirect, biblioteca Cochrane, la plataforma de registro internacional de ensayos clínicos de la OMS (http.dapps.who.int/trialsearch/) y el Registro de ensayos clínicos del NIH\r\n(https://clinicaltrials.gov/ct2/home). RESULTADOS: Sinopsis de la Evidencia: Se realizó la búsqueda y revisión de la evidencia científica actual para la evaluación del uso de lapatinib combinado con capecitabina en comparación a capecitabina sola en pacientes con cáncer de mama metastásico con receptor HER2 positivo, refractarios a tratamiento de primera línea con esquemas de quimioterapia asociados a trastuzumab, con metástasis a sistema nervioso central controlada y con ECOG 0-1. CONCLUSIONES: Actualmente, el fármaco capecitabina se encuentra incluido en el Petitorio Farmacológico de EsSalud para el tratamiento de cáncer de mama metastásico HER2 positivo, lo que incluye su uso como tratamiento de segunda línea en pacientes refractarios a quimioterapia con trastuzumab. Así, en EsSalud ya se cuenta con un tratamiento al que los pacientes con cáncer de mama que han progresado a regímenes con trastuzumab pueden acceder. Es ante esta tecnología ya disponible que se requiere que la adición de lapatinib suponga un beneficio adicional para dichos pacientes que además presentan metástasis en sistema nervioso central controlada. La evidencia encontrada a la fecha (febrero 2016) no apoya la hipótesis que añadir lapatinib a capecitabina ofrezca un beneficio mayor a capecitabina sola. Así, la evidencia disponible al momento no justifica el uso de lapatinib en combinación con capecitabina para el tratamiento de cáncer de mama metastásico HER2 positivo en pacientes con metástasis cerebral controlada, refractarios a trastuzumab; pues ya se cuenta con un tratamiento (i.e., capecitabina) utilizado para el tratamiento de dichos pacientes y el cual se encuentra en el Petitorio Farmacológico de EsSalud. El Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación - IETSI, no aprueba el uso de lapatinib en combinación con capecitabina para el tratamiento de cáncer de mama metastásico HER2 positivo, refractarios a tratamiento de primera línea con Trastuzumab en pacientes con metástasis cerebral controlada.

Seguridad y eficacia de pertuzumab en combinación con trastuzumab y docetaxel en el tratamiento neoadyuvante de cancer de mama localmente avanzando en pacientes com receptores HER2 positivo, que no hayan recibido tratamiento previo / Safety and efficacy of pertuzumab in combination with trastuzumab and docetaxel in neoadjuvant treatment of locally advanced breast cancer in patients with HER2-positive receptors who have not received prior treatment

INTRODUCCIÓN: Antecedentes: El presente informe expone la evaluación de la combinación de pertuzumab, trastuzumab y quimioterapia basada en taxanos como terapia neoadyuvante en pacientes con cáncer de mama localmente avanzado HER2 positivo. Aspectos Generales: El cáncer de mama es el cáncer más frecuentemente diagnosticado a nivel mundial y es la causa principal de muerte relacionada a cáncer en mujeres. En nuestro país, el cáncer de mama es el tercer cáncer más frecuente en la población general (10,3%) y el segundo más frecuente en mujeres (16,6%) (1-3). El tratamiento quirúrgico es la principal opción terapéutica en este grupo de pacientes, a pesar de ello no todas pueden ser operadas incialmente. Se considera terapia neoadyuvante aquel tratamiento sitémico que se aplica antes de la terapia quirúrgica definitiva (i.e terapia preoperatoria). Tecnología Sanitaria de Interés: Pertuzumab es un medicamento desarrollado por Roche y aprobado por la FDA en el 2012, en combinación con trastuzumab y docetaxel, para el tratamiento de pacientes con cáncer de mama metastásico sin tratamiento previo y positivo al receptor del factor de crecimiento epidérmico humano tipo 2 Asimismo, en el 2013, ha sido aprobado para su uso como tratamiento neoadyuvante. Este medicamento es un anticuerpo monoclonal, el primero de una clase de agentes conocidos como "Inhibidores de dimerización HER". Se une al HER2 ysubsecuentementeinhibe la dimerización del HER2 con otros receptores HER (i.e., HER3, HER1 y HER4), especialmente con HER3, reduce el porcentaje de heterodímeros HER2-HER3, e inhibe la señalización celular. METODOLOGÍA: Estrategia de Búsqueda: Se realizó una búsqueda de estudios en humanos que mostraron evidencia científica en relación a los puntos desarrollados en la pregunta PICO. Debido a su mayor nivel de evidencia se evaluarona estudios de tipo meta-análisis, revisiones sistemáticas de ensayos clínicos aleatorizados y ensayos clínicos aleatorizados; así como a guías de práctica clínica de grupos o instituciones relevantes al tema analizado. Adicionalmente, se revisó información de otros estudios y publicaciones pertinentes, así como la bibliografía usada en los artículos seleccionados. Se consideraron estudios que evaluaran la eficacia y seguridad del uso de pertuzumab, trastuzumab y quimioterapia basada en taxanos como terapia neoadyuvante para pacientes con cáncer de mama con receptor HER2 positivo localmente avanzado, sin tratamiento previo. Se consideraron estudios recientes para presente búsqueda (últimos 5 años, del 2011 hasta enero 2016) en inglés o español de las siguientes bases de datos o fuentes de información: MEDLINE, Web of Science (ISI Web Of Knowledge), ScienceDirect, biblioteca Cochrane, la plataforma de registro internacional de ensayos clínicos de la OMS (http://apps.who.int/trialsearch/) y el Registro de ensayos clínicos del NIH (https://clinicaltrials.qov/ct2/home). RESULTADOS: Sinopsis de la Evidencia: Se realizó la búsqueda y revisión de la evidencia científica actual que permitiera evaluar el uso de pertuzumab, trastuzumab y quimioterapia basada en taxanos como terapia neoadyuvante para el tratamiento de cáncer de mama localmente avanzado en pacientes HER2 positivo, sin tratamiento previo; en comparación al uso de trastuzumab y quimioterapia basada en taxanos. CONCLUSIONES: Actualmente, trastuzumab está incluido en el Petitorio Farmacológico de EsSalud para el tratamiento de Cáncer de mama HER 2 positivo, lo que incluye su uso en neoadyuvancia. Así, en EsSalud ya se cuenta con un tratamiento de alta tecnología al que los pacientes con cáncer de mama que requieren de neoadyuvancia pueden acceder. Es ante esta tecnología ya disponible que se requiere que las tecnologías nuevas demuestren beneficio. El añadir pertuzumab a los esquemas que contienen trastuzumab no ha demostrado aún ofrecer un beneficio mayor, contando con estudios poco sólidos metodológicamente publicados hasta la fecha (Enero 2016). La evidencia disponible al momento no justifica el uso de pertuzumab para el tratamiento neoadyuvante de cáncer de mama, pues ya se cuenta con un tratamiento (i.e., trastuzumab-quimioterapia basada en taxanos) con beneficio demostrado y que se encuentra en el Petitorio Farmacológico de EsSalud. El Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación ­ IETSI, no aprueba el uso de pertuzumab en combinación con trastuzumab y quimioterapia basada en taxanos para el tratamiento neoadyuvante de cáncer de mama localmente avanzando en pacientes HER positivo que no hayan recibido tratameinto previo.

PET y PET/TC en melanoma / PET and PET/CT in melanoma / PET e PET/TC em melanoma

INTRODUCCIÓN: El melanoma cutáneo (MC) es un tumor maligno de estirpe melanocítica, con alta capacidad para producir metástasis. Los sitios más frecuentes de origen son la piel y las mucosas. A nivel mundial se ha incrementado su incidencia en las últimas décadas. Argentina, presentó una tasa de mortalidad de 1,3 defunciones /100.000 personas en el período 2000-2004. Los avances en el tratamiento permitieron mejorar la sobrevida; siendo la estadificación del tumor el predictor más importante del resultado. En este contexto, se postula a la tomografía por emisión de positrones (PET) como una opción tanto para la estadificación como para la evaluación de recaídas. TECNOLOGÍA: La PET es un método de medicina nuclear que provee información de la función y metabolismo tisular. Al combinarse con la Tomografía Computada (PET/TC), se obtienen imágenes que proporcionan información anatómica y funcional. El radiotrazador utilizado es el 18 FDG, el cual se acumula en las células malignas del melanoma. OBJETIVO: Evaluar la evidencia disponible acerca de la eficacia, seguridad y aspectos relacionados a las políticas de cobertura del uso de PET y PET/TC para la estadificación y evaluación de recaídas en melanoma. MÉTODOS: Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas (incluyendo Medline, Cochrane y CRD), en buscadores genéricos de Internet, agencias de evaluación de tecnologías sanitarias y financiadores de salud. Se priorizó la inclusión de revisiones sistemáticas (RS), ensayos clínicos controlados aleatorizados (ECAs), evaluaciones de tecnologías sanitarias y económicas, guías de práctica clínica (GPC) y políticas de cobertura de otros sistemas de salud cuando estaban disponibles. RESULTADOS: No se encontraron estudios que evalúen eficacia. Se identificaron cinco RS, diez GPC, una Evaluación de Tecnología Sanitarias y 13 políticas de cobertura. CONCLUSIONES: Existe evidencia de moderada calidad metodológica, basada en estudios observacionales heterogéneos, que coinciden en la utilidad del PET y PET/TC en estadíos avanzados de la enfermedad (III y IV), tanto para estadificación como para evaluación de recaídas. Las principales guías internacionales actuales lo consideran como una opción para estas indicaciones. Existe consenso en no cubrir su indicación para evaluación de ganglios centinela.

INTRODUCTION: Skin melanoma (SM) is a malignant tumor of melanocytic type, highly capable of producing metastases. It most commonly originates in the skin and mucous membranes. Its incidence has increased in the last decades worldwide. Argentina had a mortality rate of 1.3 deaths /100,000 people between 2000 and 2004. Treatment advances have allowed survival improvement; tumor staging being the most important predictor of result. In this context, positron emission tomography (PET) has been proposed as an alternative both for staging as well as for relapse assessment. TECHNOLOGY: PET is a nuclear medicine technique which provides information on tissue function and metabolism. When combined with Computed Tomography (PET/CT), the images obtained offer anatomical and function information. The radiotracer used is 18 FDG, which builds up in melanoma malignant cells. PURPOSE: To assess the available evidence on the efficacy, safety and coverage policy related issues on the use of PET and PET/CT for melanoma staging and relapse assessment. METHODS: A bibliographic search was carried out on the main databases (such as MEDLINE, Cochrane and CRD), in general Internet engines, in health technology assessment agencies and health sponsors. Priority was given to the inclusion of systematic reviews (SRs); controlled, randomized clinical trials (CRCTs); health technology assessments and economic evaluations; clinical practice guidelines (GCPs) and coverage policies of other health systems, when available. RESULTS: No studies assessing efficacy were found. Five systematic reviews (SRs), ten clinical practice guidelines (CPGs), one Health Technology Assessment and 13 coverage policies were identified. CONCLUSIONS: There is evidence of moderate methodological quality, based on observational, heterogeneous studies which agrees on the usefulness of PET and PET/CT for advanced disease stages (III and IV), both for staging and for relapse assessment. The main current international guidelines consider it an option for these indications. There is consensus on not to cover its indication to assess sentinel lymph nodes.

INTRODUÇÃO: O melanoma cutâneo (MC) é um tumor maligno de estirpe melanocítica com alta capacidade de produzir metástase. Os sítios mais frequentes de origem são a pele e as mucosas. Em nível mundial sua incidência aumentou nas últimas décadas. A Argentina apresentou uma taxa de mortalidade de 1,3 disfunções/ 100.000 pessoas entre 2000 y 2004. Os avances no tratamento permitiram melhorar a sobrevida sendo a estadificação do tumor o preditor mais importante do resultado. Neste contexto, postula-se a tomografia por emissão de pósitrons (PET) como uma opção tanto para a estadificação como para a avaliação de recaídas. TECNOLOGIA: A PET é um método de medicina nuclear que prove informação da função e metabolismo tissular. Ao combinar-se com a Tomografia Computadorizada (PET/TC) obtêm-se imagens que proporcionam informação anatômica e funcional. O radio-traçador utilizado é o 18-FDG, o qual acumula-se nas células malignas do melanoma. OBJETIVO: Avaliar a evidência disponível sobre a eficácia, segurança e aspectos relacionados às políticas de cobertura da PET e PET/TC para a estadificação e avaliação de recaídas do melanoma. MÉTODOS: Realizou-se uma busca nas principais bases de dados bibliográficos (incluindo Medline, Cochrane e CRD), em buscadores genéricos de Internet, agências de avaliação de tecnologias sanitárias e financiadores de saúde. Priorizou-se a inclusão de revisões sistemáticas (RS), ensaios clínicos controlados aleatorizados (ECAs), avaliações de tecnologias em saúde (ATS) e econômicas, guias de práticas clínica (GPC) e políticas de cobertura de outros sistemas de saúde quando estavam disponíveis. RESULTADOS: Não se encontraram estudos que avaliem eficácia. Identificaram-se cinco RS, dez GPC, uma ATS e 13 políticas de cobertura. CONCLUSÕES: Existe evidencia de moderada qualidade metodológica, baseada m estudos observacionais heterogêneos, que coincidem na utilidade da PET e PET/TC em estadios avançados da doença (III e IV), tanto para estadificação como para avaliação de recaídas. Os principais guias internacionais atuais a consideram como una opção para tais indicações. Existe consenso em não cobrir sua utilização para avaliação de gânglios sentinela.

PET-CT no estadiamento do câncer pulmonar de células não pequenas / PET-CT in staging of non-small cell lung cancer

A DOENÇA: O câncer de pulmão continua a ser a neoplasia mais incidente (12,3% de todos os casos novos de câncer) e também a causa de morte por câncer mais frequente no mundo (PISANI, 1999). Ao nível mundial, este câncer vem apresentando um aumento na sua incidência de cerca de 2% ao ano, o que se correlaciona com sua forte associação ao consumo de derivados de tabaco. A incidência de câncer de pulmão nos países desenvolvidos representa 52% dos casos novos estimados no mundo (BRASIL/INCA 2009). Quanto aos aspectos clínicos, os cânceres que se originam nos pulmões são divididos morfologicamente em dois grupos principais: (1) tumores de não-pequenas células (75 a 80% do total), que tem um padrão de crescimento e de disseminação mais lento; e (2) cânceres indiferenciados de pequenas células (cerca de 20%). O câncer de pulmão de não pequenas células (CPNPC) compreende um grupo heterogêneo composto de três tipos histológicos distintos: carcinoma epidermóide, adenocarcinoma e carcinoma de células grandes, frequentemente classificados em conjunto porque, quando localizados, têm potencial de cura com a ressecção cirúrgica. Dentre os tipos celulares restantes, destaca-se o carcinoma indiferenciado de células pequenas (CPPC), com os três subtipos celulares: o linfocitóide (oat cell), o intermediário e o combinado (de células pequenas mais carcinoma epidermóide ou adenocarcinoma). A TECNOLOGIA: A PET (do inglês Positron Emission Tomography) é uma técnica de diagnóstico por imagens do campo da medicina nuclear desenvolvida no início dos anos 70, logo após a tomografia computadorizada. Ela utiliza traçadores radioativos e o princípio da detecção coincidente para medir processos bioquímicos dentro dos tecidos. Diferentemente de outras tecnologias de imagem voltadas predominantemente para definições anatômicas de doença - como os raios-X, a tomografia computadorizada (TC) e a imagem por ressonância magnética (MRI) - a PET avalia a perfusão e a atividade metabólica tissulares, podendo ser utilizada de forma complementar ou mesmo substituta a estas modalidades. Porque as mudanças na fisiologia tumoral precedem as alterações anatômicas e porque a PET fornece imagens da função e da bioquímica corporais, a tecnologia é capaz de demonstrar as alterações bioquímicas mesmo onde não existe (ainda) uma anormalidade estrutural evidente, permitindo o diagnóstico mais precoce (JONES, 1996; BLUE CROSS e BLUE SHIELD, 2002).A tecnologia utiliza derivados de compostos biologicamente ativos ou fármacos, marcados com emissores de pósitrons e que são processados internamente de uma maneira virtualmente idêntica às suas contrapartidas não-radioativas, fornecendo o mecanismo para registrar a atividade metabólica in vivo. A distribuição desses compostos pode ser medida com um tomógrafo PET, que produz imagens e índices quantitativos dos tecidos e órgãos corporais. ANÁLISE DA EVIDÊNCIA: Foi realizada uma atualização do Parecer Técnico Científico (PTC) elaborado para o Ministério da Saúde no ano de 2009, mas com foco especificamente na acurácia da tomografia de emissão de pósitrons, com uso do radiofármaco F18-fluro-2-desoxi-D-glicose, no estadiamento ganglionar mediastinal e à distância do câncer pulmonar de células não pequenas (CPCNP). Manteve-se a mesma metodologia e sistemática empregada na primeira versão do PTC, qual seja, a das revisões rápidas de avaliação tecnológica em saúde (ATS). Foram empregadas três estratégias complementares: (1) pesquisa de avaliações produzidas por agências de ATS, a partir da base de dados da INAHTA; (2) levantamento de protocolos de prática clínica relativos ao uso do PET scan no câncer sob exame, a partir em fontes internacionais (National Guideline Clearinghouse e National Library of Guidelines) e nacionais (projeto Diretrizes da AMB/CFM e sites de sociedades de especialidades); e (3) pesquisa bibliográfica de revisões sistemáticas (RS) e metanálises (MA) nas bases bibliográficas MEDLINE, COCHRANE, LILACS e SCIELO. CONSIDERAÇÕES FINAIS: A PET é um sistema complexo e de custo elevado, e é uma técnica de diagnóstico por imagens do campo da medicina nuclear, uma modalidade diagnóstica não-invasiva de compostos biologicamente ativos ou fármacos, marcados com emissores de pósitrons, para apreender processos bioquímicos tissulares. A tecnologia complementa ou substitui modalidades de imagem anatômicas e possui benefícios potenciais, entre eles, provisão de melhor informação diagnóstica para estadiamento e avaliação de recidivas; potencial melhoria nos resultados em saúde; além de diminuir os procedimentos diagnósticos e terapêuticos desnecessários e ter a possibilidade de reduzir os custos da assistência. Em relação à situação do uso do equipamento no Brasil, o equipamento possui registro na ANVISA e sua incorporação se encontra em estágio inicial, com 73 equipamentos instalados, sendo a maioria no setor privado e que em 2006, mediante publicação de emenda constitucional, houve a quebra do monopólio da União sobre produção, comercialização e uso de radioisótopos de meia-vida curta. O procedimento está presente no rol de procedimentos da ANS com previsão de aumento no número de indicações em 2013 e o equipamento está presente nos serviços de saúde do SUS mediante a aquisição de PET-CT feita pelo Ministério da Saúde para alguns hospitais, sendo assim, necessário incluir os procedimentos para reembolso dos serviços. No caso do câncer de pulmão, segundo dados do INCA foram identificados 27.320 casos novos, cerca de 7,1% dos cânceres não melanoma, e que a identificação do estadio tumoral é o fator prognóstico mais importante no tratamento da doença, sendo essencial a confirmação diagnóstica e avaliação do envolvimento ganglionar mediastinal e metástases à distância no pré-operatório.A adição da PET-CT às técnicas convencionais de imagem podem diminuir as cirurgias desnecessárias, como também, os impactos desfavoráveis na morbidade, mortalidade e custos associados. Para isso, foi atualizado o Parecer Técnico-Científico (PTC) referente ao tema e que os novos resultados apenas reforçam as evidências já identificadas anteriormente, quais sejam, que a 18FDG-PET e PET-TC podem ser consideradas como tecnologias estabelecidas para essas indicações de câncer e que esses resultados foram utilizados para alimentar os parâmetros da modelagem do estudo de custo efetividade. DELIBERAÇÃO FINAL: Os membros da CONITEC presentes na 21ª reunião do plenário realizada nos dias 04 e 05 de dezembro de 2013 deliberaram, por unanimidade, recomendar a incorporação do PET-CT para o estadiamento clínico do câncer de pulmão de células não-pequenas potencialmente ressecável na Tabela de Procedimentos, Medicamentos, Órteses, Próteses e Materiais Especiais do Sistema Único de Saúde, conforme critérios estabelecidos pelo Ministério da Saúde. DECISÃO: PORTARIA Nº 7, de 22 de abril de 2014 - Torna pública a decisão de incorporar o PET-CT no estadiamento clínico do câncer de pulmão de células não-pequenas potencialmente ressecável no Sistema Único de Saúde - SUS.

Everolimo para tratamento do câncer de mama avançado na pós-menopausa / Everolimo for treatment of advanced postmenopausal breast cancer

Tecnologia: Everolimo (Afinitor®). Indicação: Câncer de mama avançado em mulheres na pós-menopausa, receptor hormonal positivo, HER2 negativo, após terapia endócrina prévia, em combinação com um inibidor da aromatase. Demandante: Novartis Biociências SA. Contexto: O câncer da mama é o tipo de câncer mais incidente nas mulheres em todo o mundo. No Brasil a estimativa do INCA para 2012 foi de 52.680 novos casos (incidência). A prevalência do câncer de mama no Brasil é de 0,22%. Assim, temos atualmente 222.249 casos no país (prevalência). Destes, 4.644 seriam pacientes na pós-menopausa (62,8%), receptor hormonal positivo e HER-2 negativo (60,5%) e com câncer avançado estágio IV (5,5%). Após terapia primeira linha em fase metastática, cerca de 95% das pacientes apresentarão progressão da doença. A partir daí, o demandante estimou a população de 4.412 pacientes do sexo feminino, pós-menopáusicas, com câncer de mama avançado RH positivo e HER-2 negativo, após progressão a hormonioterapia de primeira linha em todo o Brasil. Importante destacar que a sobrevida em 5 anos, considerando somente pacientes em estádio avançado (estágio IV), chega a apenas 13% - 15%. Pergunta: O uso do e verolimo é eficaz, seguro e custo- efetivo em mulheres pós-menopáusicas com câncer de mama avançado em combinação com um inibidor da aromatase, após terapia endócrina prévia, quando comparado ao exemestano em monoterapia? Evidências científicas: O demandante apresentou 6 estudos, porém destes só 3 foram considerados na análise: um estudo clínico fase II sobre dose, o único ensaio clínico fase III sobre o tema - o estudo BOLERO - 2 e uma análise post-hoc do BOLERO - 2 que avaliou qualidade de vida. O estudo de fase III foi multicêntrico e randomizado com pacientes com câncer de mama avançado, receptor hormonal positivo, HER-2 negativo, refratárias a inibidores da aromatase não-esteroidais, comparando a adição de everolimo à terapia hormonal com exemestano versus exemestano em monoterapia. A sobrevida livre de progressão foi de 6,9 meses para o grupo everolimo mais exemestano versus 2,8 meses para o grupo placebo mais exemestano (HR 0,43; IC 95% 0,35 a 0,54; p<0,001). Não houve diferença estatisticamente significativa entre os grupos na sobrevida global e no status de qualidade de vida. Avaliação econômica: Foi apresentado um modelo de custo- efetividade baseado num modelo de Markov. A razão de custo efetividade incremental foi de R$ 71.484.63 por ano de vida ganho na perspectiva do SUS, e de R$ 66.907,58 por ano de vida ganho na perspectiva da sociedade. Avaliação de Impacto Orçamentário: No primeiro ano o gasto estimado foi de R$ 101.899.786, e de R$ 576.326.638 para os próximos 5 anos. Recomendação: A CONITEC não recomendou a incorporação do medicamento everolimo para câncer de mama considerando que há apenas um estudo clínico, pequena magnitude do efeito primário - 4 meses de sobrevida livre de progressão, sem efeitos em sobrevida global, alto impacto orçamentário e alta relação de custo-efetividade incremental.

Cetuximabe para tratamento do carcinoma de células escamosas de cabeça e pescoço localmente avançado / Cetuximab for treatment of locally advanced head and neck squamous cell carcinoma

Tecnologia: CETUXIMABE (ERBTUX®). Indicação: Câncer de cabeça e pescoço localmente avançado (estágio III e IV). Demandante: MERCK SA. Contexto: O câncer de cabeça e pescoço envolve um conjunto de localizações variadas dentro das regiões da cabeça e do pescoço. O tratamento do cancer de cabeça e pescoço locoregional avançado tem como base a cirurgia e a radioterapia. Recentemente, benefício adicional foi obtido com radioterapia fracionada e com a combinação de quimioterapia. No entanto, o uso associado, a quimioradioterapia, aumenta a toxicidade com graus proibitivo de uso. Desta forma, alguns pacientes que não podem ser tratados com a associação de quimioterapia mais radioterapia, poderiam ter outra alternativa com o uso do Cetuximabe (Erbitux®) associado a radioterapia, com a intenção de aumentar os efeitos do tratamento sobre as células cancerígenas. Pergunta: Pacientes com diagnóstico de carcinoma de células escamosas de cabeça e pescoço localmente avançado, que não podem ser tratados com a associação de quimioterapia mais radioterapia, poderiam se beneficiar do uso do cetuximabe associado a radioterapia padrão em relação ao controle locoregional da doença e da sobrevida global. Evidências científicas: Foi encontrado somente um ensaio clínico e um segundo estudo que é apresenta o seguimento de 5 anos do primeiro estudo (Bonner et al. 2006 e 2010). Os autores demonstraram um aumento no tempo da mediana de controle locoregional de 10 meses, HR=0,68 (IC95% 0,52 - 0,89), p<0,01 e um aumento no tempo da mediana na sobrevida geral de 20 meses, HR=0,74 (IC95% 0,57 - 0,97). Avaliação econômica: A avaliação econômica foi apresentada com 3 horizontes temporais, 5 anos, 10 anos e lifetime. A perspectiva do estudo utilizada foi a do SUS. O modelo apresentado é simples mas utiliza os estados de saúde, relevantes. No entanto, não apresenta validação interna e externa justificada. Para popular o modelo os dados de eficácia foram tirados das curvas de sobrevida do único ensaio clínico existente para o estudos dos 5 anos e para o estudo de 10 anos e lifetime os dados foram extrapolados deste mesmo estudo. Somente o custo direto foi utilizado, devido a utilização da perspectiva SUS. Os valores dos custos diretos foram retirados de bancos de dados que a CONITEC recomenda, pois são de bancos de consulta pública na sua grande maioria. A limitação da avaliação apresenta-se referente a alguns métodos na extrapolação dos dados do ensaio e na transparência (traço) na geração dos valores de anos de vida e dos custos gerados pelo estudo. Avaliação de Impacto Orçamentário: A avaliação encontra-se dentro das diretrizes do Ministério da Saúde. Discussão: O benefício desta tecnologia é baseado em apenas um ensaio clínico, que apresenta algumas limitações metodológicas, principalmente relacionada com a população utilizada no ensaio. Além disso os resultados apresentados na avaliação econômica não segue o rigor metodológico, principalmente na população dos estados de transição superestimando o tamanho do efeito. O impacto orçamentário apresentado utiliza de pressupostos com algumas fontes de origem duvidosa. Todo o documento apresentado a CONITEC demonstra diversos pontos de incerteza, no qual impossibilita a tomada de decisão a favor da incorporação, conforme solicitado. Portaria sctie-ms nº 57, de 10 de dezembro de 2013 - Torna pública a decisão de não incorporar o cetuximabe para tratamento do carcinoma de células escamosas de cabeça e pescoço localmente avançado no Sistema Único de Saúde - SUS.

Erlotinibe para câncer de pulmão de células não-pequenas / Erlotinib for non-small cell lung cancer

Tecnologia: Erlotinibe (Tarceva®). Indicação: 1ª linha no tratamento de pacientes com câncer de pulmão de células não pequenas, avançado ou metastático, com mutações ativadoras do receptor do fator de crescimento epidérmico. Demandante: Roche Produtos Químicos e Farmacêuticos SA. Contexto: O câncer de pulmão é o segundo ou terceiro câncer mais frequente em homens e o terceiro ou quarto mais frequente em mulheres no país. A estimativa de incidência para 2012, segundo o INCA, foi de 27.320 casos novos em ambos os gêneros, a maioria deles diagnosticado em fase avançada ou metastática. O tabagismo é o maior fator de risco para o câncer de pulmão, sendo assim a cessação de seu uso é a intervenção com maior impacto na redução das mortes por esse tipo de câncer. O tratamento padrão para o tratamento da doença é a associação de cisplatina (ou carboplatina) + um segundo agente antineoplásico - etoposido ou outro agente citotóxico. A indicação de interesse nesse relatório é câncer de pulmão de células não pequenas, avançado ou metastático, com mutações ativadoras do receptor do fator de crescimento epidérmico. Assim, o número estimado de pacientes com CPC NP e portadores das mutações do EGFR (10% nas estimativas) será de 1,4 casos para cada 100 mil habitantes. Pergunta: O medicamento inibidor da tirosinaquinase erlotinibe é eficaz e seguro para a primeira linha tratamento de pacientes com câncer de pulmão de células não pequenas, avançado ou metastático, com mutações ativadoras do receptor do fator de crescimento epidérmico (EGFR)? Evidências científicas: Foram considerados ensaios clínicos e revisões sistemáticas, os quais mostram superioridade relativa do erlotinibe frente à quimioterapia padrão em sobrevida livre de progressão (13,2 (IC95% 12,0-14,7) vs 5,9 meses (IC95% 5,3-6,5)), mas não em sobrevida global. A diferença foi, a princípio, considerada como de pequena magnitude absoluta (4,5 meses no estudo EURTAC), porém, quando se considera o câncer de pulmão como sendo uma condição de alta mortalidade e baixa sobrevida, esse resultado pode ser considerado clinicamente relevante. Avaliação de Impacto Orçamentário: Impacto orçamentário em 5 anos de R$ 45.240.885,00. Considerando, porém, a incorporação sem modificação do modelo de financiamento, no mesmo valor da APAC para tratamento quimioterápico do câncer de pulmão células não pequenas avançado atual, não haveria impacto orçamentário para o sistema. Deliberação da CONITEC: Após análise das contribuições da consulta pública, considerando os resultados dos estudos incluídos, perante suas diferenças relativas (HR) e não só absolutas, considerando que o benefício de acréscimo de 4,5 meses de sobrevida livre de progressão para pacientes com CPCNP, condição de alta mortalidade e baixa sobrevida, pode ser clinicamente relevante, e considerando-se a ausência de modificação de preço da APAC relativa a tratamento quimioterápico do câncer de pulmão células não pequenas avançado, os medicamentos EGRF - TKI foram recomendados como uma opção de tratamento. Os membros da CONITEC deliberaram recomendar a incorporação do erlotinibe para o tratamento do câncer de pulmão de células não pequenas avançado ou metastático com mutação EGFR, em primeira linha, sem criação de novo procedimento, sem alteração de valor dos procedimentos disponíveis e sem modificação do modelo de financiamento da quimioterapia no SUS. A Portaria nº 51, de 7 de novembro de 2013 - Torna pública a decisão de incorporar o cloridrato de erlotinibe para o tratamento do câncer de pulmão de células não-pequenas avançado ou metastático mutação EGFR sem criação de novo procedimento, sem alteração de valor dos procedimentos disponíveis e sem modificação do modelo de financiamento da quimioterapia no Sistema Único de Saúde - SUS.

Gefitinibe para o tratamento do câncer de pulmão de células não pequenas em primeira linha / Gefitinib for the treatment of non-small cell lung cancer in the first line

Tecnologia: Medicamento - Gefitinibe (Iressa®). Indicação: 1ª linha no tratamento de pacientes com câncer de pulmão de células não pequenas, avançado ou metastático, com mutações ativadoras do receptor do fator de crescimento epidérmico. Demandante: AstraZeneca do Brasil Ltda. Contexto: O câncer de pulmão é o segundo ou terceiro câncer mais frequente em homens e o terceiro ou quarto mais frequente em mulheres no país. A estimativa de incidência para 2012, segundo o INCA, foi de 27.320 casos novos em ambos os gêneros, a maioria deles diagnosticado em fase avançada ou metastática. O tabagismo é o maior fator de risco para o câncer de pulmão, sendo assim a cessação de seu uso é a intervenção com maior impacto na redução das mortes por esse tipo de câncer. O tratamento padrão para o tratamento da doença é a associação de cisplatina (ou carboplatina) + um segundo agente antineoplásico. A indicação de interesse nesse relatório é câncer de pulmão de células não pequenas, avançado ou metastático, com mutações ativadoras do receptor do fator de crescimento epidérmico. Assim, o número estimado de pacientes com CPCNP e portadores das mutações do EGFR 15% nas estimativas) será de 1,4 casos para cada 100 mil habitantes. Pergunta: O medicamento inibidor da tirosinaquinase gefitinibe é eficaz e seguro para a primeira linha tratamento de pacientes com câncer de pulmão de células não pequenas, avançado ou metastático, com mutações ativadoras do receptor do fator de crescimento epidérmico (EGFR)? Evidências científicas: Ensaios clínicos e revisões sistemáticas divergem em seus resultados e conclusões. De maneira geral, não houve diferença significativa entre acrescentar ou não o Gefitinibe no esquema terapêutico com quimioterapia dupla padrão em sobrevida geral. Já a sobrevida livre de progressão exibiu em alguns estudos diferença significativa entre os grupos, mas de pequena magnitude. Avaliação de Impacto Orçamentário: Impacto orçamentário de R$ 8,3 milhões no primeiro ano e R$ 42,2 milhões em 5 anos. Considerando, porém, a incorporação sem modificação do modelo de financiamento, no mesmo valor da APAC para tratamento quimioterápico do câncer de pulmão células não pequenas avançado atual, não haveria impacto orçamentário para o sistema. Deliberação da CONITEC: Após análise das contribuições da consulta pública, considerando os resultados dos estudos incluídos, perante suas diferenças relativas (HR) e não só absolutas, considerando que o benefício de acréscimo de 3 meses de sobrevida livre de progressão para pacientes com CPCNP, condição de alta mortalidade e baixa sobrevida, pode ser clinicamente relevante, e considerando-se a ausência de modificação de preço da APAC relativa a tratamento quimioterápico do câncer de pulmão células não pequenas avançado, os medicamentos EGFR-TKI foram recomendados como uma opção de tratamento. Os membros da CONITEC deliberaram recomendar a incorporação do gefitinibe para o tratamento do câncer de pulmão de células não pequenas avançado ou metastático com mutação EGFR, em primeira linha, sem criação de novo procedimento, sem alteração de valor dos procedimentos disponíveis e sem modificação do modelo de financiamento da quimioterapia no SUS. A Portaria nº 52, de 7 de novembro de 2013 - Torna pública a decisão de incorporar o gefitinibe para o tratamento do câncer de pulmão de células não pequenas avançado ou metastático com mutação EGFR, em primeira linha, sem criação de novo procedimento, sem alteração de valor dos procedimentos disponíveis e sem modificação do modelo de financiamento da quimioterapia no Sistema Único de Saúde - SUS.

Efectividad y seguridad de la bicalutamida como terapia hormonal adyuvante en pacientes con cáncer de próstata local y localmente avanzado / Effectiveness and safety of bicalutamide as adjuvant hormone therapy in patients with local and locally advanced prostate cancer

Título del reporte: Efectividad y seguridad de la bicalutamida como terapia hormonal adyuvante en pacientes con cáncer de próstata local y localmente avanzado. Información general de la tecnología: la bicalutamida es un medicamento empleado como hormonoterapia en el tratamiento del cáncer de próstata cuando este progresa. Se utiliza en combinación con otro tipo de fármacos que producen bloqueo hormonal como los análogos de la hormona luteinizante. La tecnología cuenta con registro sanitario para la indicación. Declaración de conflictos de intereses: el grupo desarrollador declaró los posibles conflictos de interés, siguiendo las recomendaciones de la Guía Metodológica para el desarrollo de Guías de Práctica Clínica de Colciencias y Ministerio de Salud y Protección Social. Ante un posible conflicto de interés invalidante de un miembro, este fue excluido de la discusión y de la recomendación relacionada con cada tecnología, por lo que se asume que el proceso de evaluación de cada tecnología y la construcción de cada recomendación, fueron desarrolladas de forma transparente e imparcial. Pregunta: en pacientes con cáncer de próstata local y localmente avanzado que han recibido tratamiento con radioterapia, ¿cuál es la efectividad y seguridad de la terapia hormonal adyuvante con bicalutamida en comparación con no administrar terapia hormonal adyuvante, para el incremento de la supervivencia global, supervivencia libre de progresión clínica de la enfermedad? Población: Pacientes con cáncer de próstata local y localmente avanzado que han recibido tratamiento con radioterapia. Intervención: Bicalutamida. Comparación: No administrar terapia hormonal adyuvante. Resultados: Supervivencia y supervivencia libre de progresión clínica de la enfermedad. Conclusiones: -Efectividad: en pacientes con enfermedad localizada o localmente avanzada, la terapia hormonal adyuvante a radioterapia en comparación con radioterapia sola con antiandrógenos (bicalutamida), ha demostrado incrementar la supervivencia global en aproximadamente un 15% y la supervivencia libre de progresión de la enfermedad en cerca de un 20%. -Seguridad: en pacientes con enfermedad localizada o localmente avanzada, la terapia hormonal adyuvante a radioterapia en comparación con la radioterapia sola, se asocia con eventos adversos no graves (dolor mamario y ginecomastia), lo que podría limitar la adherencia al tratamiento; no se reportan diferencias significativas en los eventos adversos a nivel gastrointestinal, genitourinario y cardiovascular. -Costo-efectividad: no se identificaron estudios de costo-efectividad para Colombia.(AU)

Efectividad y seguridad de la terapia hormonal con inhibidores de aromatasa (anastrazol, letrozol, exemestane) en mujeres post menopáusicas con cáncer de mama temprano y localmente avanzado, receptor hormonal positivo / Effectiveness and safety of hormone therapy with aromatase inhibitors (anastrozole, letrozole, exemestane) in postmenopausal women with early and locally advanced breast cancer, hormone receptor positive

INTRODUCCIÓN: Anastrozole, Exemestano y Letrozole se emplean en hormonoterapia, para el cáncer de mama. Pertenecen al grupo de inhibidores de aromatasa, cuya acción consiste en bloquear la producción del estrógeno evitando el crecimiento celular, mediante la inhibición de las señales celulares hormonales necesarias para que éstas crezcan y se dividan. Se usan generalmente en mujeres que han iniciado la menopausia. Estas tecnologías cuentan con registro sanitario para la indicación. POBLACIÓN: Mujeres posmenopáusicas con cáncer de mama temprano y localmente avanzado, receptor hormonal positivo. INTERVENCIÓN: Letrozol, exemestane y anastrazo. COMPARACIÓN: Terapias sistémicas hormonales (leuprolide, goserelina, tamoxifeno o megestrol acetato) o quimoterapia (antraciclinas más taxanos). RESULTADOS: Supervivencia global, supervivencia libre de enfermedad, supervivencia libre de progresión, eventos adversos. CONCLUSIONES: Efectividad: -En mujeres postmenopáusicas con cáncer de mama temprano y localmente avanzado, los inhibidores de aromatasa no son superiores en efectividad al compararlos con quimioterapia neoadyuvante basada en antraciclinas y taxanos, en los desenlaces de tasa de respuesta patológica completa o supervivencia libre de progresión. -En pacientes pos menopáusicas con cáncer de mama temprano y localmente avanzado, receptor hormonal positivo, los inhibidores de aromatasa mostraron ser más efectivos que el tamoxifeno en el manejo prequirúrgico (neoadyuvante) de tumores hormonosensibles. -En mujeres premeno páusicas la terapia neoadyuvante con inhibidores de aromatasa comparada contra tamoxifeno más goserelina no es conclusiva. -En mujeres posmenopáusicas los inhibidores de aromatasa como terapia hormonal prequirúrgica (neoadyuvante) tienen mayor efectividad comparados contra tamoxifeno para los desenlaces de respuesta clínica global y respuesta tumoral. -No se reporta evidencia de comparación directa entre los tres inhibidores que permita establecer superioridad de alguno de ellos. Seguridad: los eventos adversos mayormente asociados con los inhibidores de aromatasa (anaztrazol, letrozol y exemestane) son: sofocos, sangrados vaginales, osteoporosis, dolores musculares y eventos tromboembólicos. Los inhibidores de aromatasa fueron bien tolerados en comparación con tamoxifeno que presenta mayor tasa de eventos tromboembólicos y sangrado vaginal, las diferencias son estadísticamente significativas. No se reporta evidencia de comparación directa entre los tres inhibidores. Costo-efectividad: Los inhibidores de aromatasa para cáncer de mama temprano en esquema switch, resultaron ser más costosos y efectivos para Colombia, con razón de costo-efectividad incremental de $7.440.245 por año de vida ganado y de $5.199.694 por año de vida ganado libre de enfermed.

Quimioterapia adjuvante com alfainterferona no tratamento do melanoma cutâneo / Adjuvant chemotherapy with alpha-interferon in the treatment of cutaneous melanoma

INTRODUÇÃO: O melanoma maligno é, entre as neoplasias malignas de pele, o de pior prognóstico e tem sua origem a partir da transformação maligna dos melanócitos, células produtoras de melanina que se originam embriologicamente da crista neural, sendo seu principal sítio primário a pele. A maioria dos melanomas (70%) se desenvolve na pele normal, e os demais têm origem de nevos melanocíticos pré-existentes [1]. O desenvolvimento do tumor é resultante de múltiplas e progressivas alterações no DNA celular. Estas alterações podem ser causadas por ativação de proto-oncogenes, por mutações ou deleções de genes supressores tumorais, ou por alteração estrutural dos cromossomos. Os melanomas apresentam uma fase inicial de crescimento radial, principalmente intraepidérmico, sendo seguido por uma fase de crescimento vertical, com invasão da derme e dos vasos, iniciando a disseminação metastática. Quando não diagnosticado e não tratado no início, o melanoma tende a aumentar de tamanho em extensão e altura, com progressiva alteração de suas cores e formas originais. Mais tarde, há ulceração, sangramento ou sintomas como prurido, dor ou inflamação. DIAGNÓSTICO e ESTADIAMENTO: Diagnóstico Clínico: O diagnóstico parte da suspeita clínica de uma lesão de pele. Geralmente, o paciente se queixa do surgimento de uma nova lesão pigmentada, ou modificações de tamanho, forma ou cor de um nevo melanocítico pré-existente. Características como assimetria (A), bordas irregulares ou mal definidas (B), coloração mista (C) e diâmetro maior do que 5 mm (D), chamados critérios ABCD, são achados reconhecidamente suspeitos quando presentes em lesões melanocíticas e já podem ser detectadas nas fases iniciais de desenvolvimento do tumor. A dermatoscopia é um método não invasivo que permite visualizar in vivo a distribuição da melanina na epiderme e derme superficial e analisar mais detalhadamente as lesões pigmentares, permitindo diferenciar, muitas vezes, outras doenças clinicamente confundidas com melanoma, como carcinomas basocelulares pigmentados e ceratoses seborreicas. Este método é de extrema utilidade, quando empregado por profissional experiente. Biópsia Excisional e Confirmação Histopatológica: Os pacientes com lesões suspeitas de melanoma devem realizar biópsia excisional da lesão com margens de 1-2 mm de pele normal, sendo o diagnóstico confirmado pelo exame histopatológico da lesão. A biópsia incisional é aceitável somente quando a excisional não puder ser realizada, devido ao tamanho ou localização da lesão. Nestes casos, a escolha do local a ser biopsiado deve ser a porção mais enegrecida ou mais elevada da lesão clínica. Raspagens (shavings) e curetagens são completamente contraindicados como métodos para biópsia porque impossibilitam a avaliação de toda a espessura tumoral e realização do estadiamento pelo exame histopatológico. Estadiamento: A extensão do tumor na pele e além dela (estadiamento clínico) é que definirá o tratamento clínico e o prognóstico dos pacientes. A definição do estádio clínico é realizada pela definição dos critérios de tamanho do tumor em relação à profundidade na derme (T, definido patologicamente ­ pT1 a pT4), acometimento linfonodal (N0 a N3) e ausência (M0) ou presença (M1) de metástase à distância. OPÇÕES TERAPÊUTICAS: O tratamento é definido após a confirmação histopatológica e o estadiamento patológico do tumor primário. Tratamento Cirúrgico: Ampliação de Margens, Linfonodo Sentinela, Esvaziamento Linfático e Ressecção, Ressecção de Metástases à Distância. Tratamento Adjuvante Sistêmico; Tratamento da Doença Metastática; Radioterapia. RECOMENDAÇÃO DA CONITEC: Tendo em vista o exposto, os membros da CONITEC presentes na 6ª reunião do plenário do dia 05/07/2012, recomendaram a incorporação da alfainterferona para a quimioterapia adjuvante do melanoma cutâneo em estádio clínico III conforme Diretrizes Diagnósticas e Terapêuticas do Ministério da Saúde. DELIBERAÇÃO FINAL: Após análise das contribuições das consultas públicas, os membros da CONITEC, presentes na 7ª reunião do plenário do dia 02/08/2012, deliberaram, por unanimidade, por recomendar a incorporação da alfainterferona para a quimioterapia adjuvante do melanoma cutâneo em estágio clínico III, conforme Diretrizes Diagnósticas e Terapêuticas do Ministério da Saúde. DECISÃO: A PORTARIA SCTIE-MS N.º 3, de 18 de janeiro de 2013 - Torna pública a decisão de incorporar a alfainterferona para a quimioterapia adjuvante do melanoma cutâneo em estágio clínico III no Sistema Único de Saúde (SUS).